Carcinosi peritoneale e tumori del peritoneo: una speranza in più da CRS e HIPEC

PUBBLICATO IL 29 APRILE 2022

CRS e HIPEC sono terapie innovative contro i tumori e la carcinosi del peritoneo. L’esperto spiega di cosa si tratta e come funzionano. 

I tumori del peritoneo e la carcinosi peritoneale fino a circa un decennio fa erano considerati patologie praticamente incurabili con una risposta alle terapie convenzionali molto limitata, anche a causa dello stadio generalmente molto avanzato della malattia. 

Oggi, il trattamento moderno di queste patologie è legato principalmente alle innovative tecniche sviluppatesi e perfezionate in questi anni nell’ambito della chirurgia citoriduttiva (CRS), volta alla resezione del tumore, e della  chemioterapia intraperitoneale (HIPEC). Approfondiamo l’argomento con il Dott. Marcello Deraco, chirurgo generale della Casa di Cura La Madonnina.

 

Tumori del peritoneo e carcinosi peritoneale: cosa sono 

“Per tumori peritoneali - spiega il Dott. Deraco - si intendono una o più neoplasie di vario tipo diffuse all’interno della cavità peritoneale, ovvero la cavità centrale del corpo rivestita da una membrana sierosa definita, appunto, ‘peritoneo’, che è  formata da:

  • un foglio che ricopre le pareti dell’addome (peritoneo parietale); 
  • un foglio che riveste i visceri (peritoneo viscerale)”.

Nella maggior parte dei casi, il tumore del peritoneo equivale anche a carcinosi peritoneale, cioè la diffusione delle forme tumorali nel peritoneo come metastasi da un altro organo. In rari casi la neoplasia in questione può svilupparsi già originariamente proprio dal peritoneo stesso.

I tumori del peritoneo e la carcinosi peritoneale si caratterizzano frequentemente per la presenza di ascite: l’accumulo abnorme di liquido nella cavità in questione.

 

Le nuove terapie: CRS e HIPEC

Come già accennato, i tumori peritoneali sono condizioni che solo fino a qualche anno fa erano ritenute incurabili. Oggi sono state sviluppate  terapie innovative, spesso molto complesse e di lunga durata, che vengono effettuate solo in strutture all’avanguardia e con personale specializzato, come la Casa di Cura La Madonnina di Milano.

La  chirurgia citoriduttiva (CRS) e la  chemio ipertermia intra-peritoneale (HIPEC), effettuate in un’unica seduta, rappresentano l’approccio raccomandato per diversi tumori primitivi e secondari del peritoneo con l’obiettivo di eradicare completamente la neoplasia. Il trattamento richiede almeno 10 ore di durata e un ricovero globale di circa 23 giorni.

La Chirurgia Citoriduttiva (CRS)

“La Chirurgia Citoriduttiva (CRS) – spiega il Dott. Deraco - consiste nell’associazione di diverse procedure chirurgiche, variabili a seconda dell’estensione e della tipologia di neoplasia peritoneale. Queste vengono effettuate per asportare radicalmente la massa tumorale e preparare il campo ai farmaci chemioterapici, che sono in grado penetrare nel tessuto tumorale solo nell’ordine di pochi millimetri”. 

La CRS va ad asportare tutto il peritoneo parietale e l’omento (un'estensione del peritoneo a doppio strato avente una struttura simile a delle pieghe, ndr). Inoltre, può includere anche:

  • resezioni viscerali maggiori;
  • rimozione della milza (splenectomia);
  • rimozione della colecisti (colecistectomia);
  • resezione della glissoniana epatica, ovverosia della capsula fibrosa che riveste il fegato;
  • resezioni gastrointestinali;
  • resezione del pancreas;
  • asportazione dell’utero (isterectomia);
  • rimozione delle ovaie e delle tube di Fallopio (annessiectomia);
  • resezione della vescica urinaria;
  • rimozione di uno o più linfonodi (linfoadenectomie). 

La chemio ipertermia intra-peritoneale (HIPEC)

“La chemio ipertermia intra-peritoneale (HIPEC) – continua il Dott. Deraco - consiste nell’infusione nell’area tumorale di chemioterapici (cisplatino, mitomicina-c, doxorubicina etc.) a dosi elevate. Per potenziarne l’effetto, vengono somministrati in ipertermia, a temperature di 40-44 °C, quindi superiori ai 37 °C fisiologici del corpo umano”.

L’HIPEC viene eseguita con un macchinario dotato di un sistema di pompe, in grado di:

  • riscaldare i farmaci tramite uno scambiatore di calore;
  • mantenere un flusso costante;
  • monitorare i parametri di sicurezza durante l’attività.

 

Il post-intervento: la convalescenza domiciliare

La convalescenza domiciliare post-intervento ha una durata che varia a seconda della gravità della neoplasia e dall’entità dell’intervento, ma in genere non supera i 6 mesi, con i primi 3 mesi che possono essere caratterizzati da disturbi legati alla graduale ripresa delle regolari funzionalità. 

 

Le complicanze post-operatorie

CRS e HIPEC sono interventi che presentano un tasso di mortalità del 2% e un rischio globale di complicanze del 30%, 1/3 delle quali gravi, tanto da determinare spesso la necessità di un reintervento. Le complicazioni post-operatorie più frequenti possono essere:

  • perforazioni intestinali;
  • fistole e deiscenze anastomotiche ( la riapertura del taglio suturato);
  • emorragie;
  • fistole pancreatiche e fistole delle vie urinarie

Gli eventi di tossicità o reazione legate all’uso dei chemioterapici, invece, sono rari.

 

Chi può sottoporsi a CRS ed HIPEC

I pazienti candidati a trattamento di CRS e HIPEC sono selezionati seguendo le Linee Guida AIOM (Associazione Italiana Oncologia Medica) per i tumori peritoneali recepite dal Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

L’indicatore principale che viene preso in considerazione nella scelta dei pazienti idonei a questo tipo di procedure è rappresentato dalla ‘potenziale radicalità chirurgica (cc-score)’: un indice che denota il residuo microscopico del tumore e che in questo caso deve avere valore 0, per cui a fine intervento il paziente non deve presentare alcun residuo della malattia.

Oltre a questo vanno presi in considerazione vari fattori che comprendono:

  • età;
  • quadro clinico generale del paziente e comorbilità;
  • tipologia di neoplasia;
  • grado di aggressività istologica (Grading Tumorale);
  • estensione quantitativa (definita dal Peritoneal Cancer Index (PCI). 

 

Quali tumori peritoneali si possono trattare con CRS e HIPEC?

Per quanto riguarda i tumori peritoneali che possono essere sottoposti a CRS e HIPEC bisogna partire da una classificazione della patologia.

Tumori peritoneali primitivi

I tumori peritoneali detti primitivi che si originano, cioè, proprio hanno origine nella zona del peritoneo. Le forme più comuni sono:

  • mesotelioma peritoneale, una neoplasia rara che costituisce circa il 20-30% dei 2.200-2.500 casi di mesotelioma (il tumore della parte peritoneale del mesotelio, cioè la membrana sierosa che riveste gli organi del torace e dell’addome di cui il peritoneo, appunto, è una parte) nelle sue varie forme:
  • maligno, una tipologia di mesotelioma causato dall’esposizione all’amianto;
  • papillare ben differenziato, più frequente nella donna e soprattutto in età fertile, è caratterizzato da formazioni papillari;
  • multicistico, caratterizzato da cisti. Anche in questo caso è una tipologia più frequente in pazienti donne e in età fertile.
  • carcinoma sieroso alto grado, detto anche carcinoma sieroso papillare, tipico del sesso femminile, salvo casi molto rari. La sua primitività nell’area peritoneale viene confermata solo quando si è esclusa un’origine genitale. 

Tumori peritoneali secondari

I tumori peritoneali secondari (carcinosi peritoneale) sono generati, in un organo intra o extra addominale per poi estendersi al peritoneo. I più frequenti si sviluppano originariamente in:

  • ovaie: le neoplasie epiteliali, cioè allo strato superficiale che ricopre le ovaie (epitelio), costituiscono la seconda neoplasia più frequente dell’apparato genitale femminile, con una sopravvivenza a 5 anni che si stima intorno al 39%. Questo avviene perché circa 2/3 delle pazienti, infatti, giunge alla diagnosi della patologia ad uno stadio avanzato (III - IV stadio FIGO) e in circa il 60% dei casi si verifica una recidiva;
  • stomaco e/o intestino: la carcinosi peritoneale è la seconda modalità di progressione più comune del carcinoma del colon-retto, mentre il carcinoma gastrico, quando è diagnosticato in fase di diffusione peritoneale, è molto aggressivo e la prognosi di sopravvivenza è molto bassa;
  • appendice: i carcinomi appendicolari sono rari e hanno la caratteristica di diffondersi precocemente al peritoneo, soprattutto in seguito a perforazione che spesso si presenta con il quadro clinico comunemente definito di appendicite. Lo pseudomixoma peritonei è una particolare forma di diffusione peritoneale a lenta evoluzione, che origina da un tumore mucinoso dell’appendice e che presenta particolari complessità di trattamento.

 

I risultati del trattamento CRS ed HIPEC

I risultati delle due procedure sono logicamente correlati alle varie caratteristiche del tumore operato e dalla tipologia d’intervento, rappresentando una possibilità di sopravvivenza o addirittura di totale guarigione per pazienti che prima non ne avevano alcuna. In particolare, in relazione alle principali neoplasie le statistiche ci dicono che:

  • mesotelioma peritoneale: con la chemioterapia sistemica l’aspettativa di vita media si attesta sui 12 mesi, mentre con CRS e HIPEC la sopravvivenza mediana è sui 53 mesi. Nelle varianti, quali multicistico e ben differenziato, la sopravvivenza riscontrata sarebbe rispettivamente del 100% e dell’80% a 5 anni; 
  • carcinoma sieroso papillare primitivo: rispetto ai trattamenti tradizionali la sopravvivenza si aggira sul 65% a 5 anni e il PFS (sopravvivenza libera da progressione) a 5 anni sul 33%; 
  • carcinoma ovarico: alcuni studi hanno dimostrato che la media di sopravvivenza risulta superiore nell’associazione CRS + HIPEC (45.7 mesi) rispetto  alla sola CRS (39.9 mesi); 
  • carcinoma gastrico: se diagnosticato con metastasi peritoneale, la sopravvivenza in media è di pochi mesi, ma in pazienti selezionati sottoposti a CRS + HIPEC e a chemioterapia neoadiuvante la sopravvivenza a 5 anni attesa è circa del 35%
  • carcinoma colo-rettale: i pazienti che seguono la sola terapia chemioterapica hanno un’aspettativa di vita di 16-24 mesi, mentre con l’integrazione di chemioterapia e del trattamento con CRS e HIPEC si può arrivare fino a una stima di 40 mesi;
  • pseudomixoma peritonei: in passato questa neoplasia era trattata con ripetute citoriduzioni e un’aspettativa di vita media di 36-48 mesi. La CRS associata ad HIPEC oggi dà una sopravvivenza che in molti casi supera l’80% a 10 anni ed il 70% a 20 anni;
  • carcinomi dell’appendice: sono tumori che presentano una scarsa risposta alla chemioterapia sistemica che tuttavia rappresenta una modalità di cura che, se associata a CRS + HIPEC, consente una sopravvivenza mediana di 40 mesi, doppia rispetto al solo trattamento sistemico. 
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