Il reflusso gastroesofageo è la risalita di contenuto acido nell’esofago per un malfunzionamento della valvola che si trova fra esofago e stomaco.

Si tratta di una condizione molto comune, che interessa circa il 20–30% della popolazione ed è spesso gestita comunemente con una terapia farmacologica. In alcuni casi, ad ogni modo, i farmaci possono non rappresentare una soluzione, per cui si possono prendere in considerazione procedure chirurgiche o endoscopiche che intervengono direttamente sul meccanismo alla base del reflusso.

Approfondiamo meglio l’argomento con il Prof. Ugo Elmore, specialista in Chirurgia Generale presso la Casa di Cura La Madonnina e Direttore del Programma Strategico di Chirurgia Oncologica e Mininvasiva dell’apparato digerente e del peritoneo dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, e il Prof. Pier Alberto Testoni, specialista in Malattie dell’Apparato Digerente e in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva della Casa di Cura La Madonnina. Entrambi operativi nel servizio Digestive Fast Care della Casa di Cura La Madonnina di Milano.

 

I sintomi del reflusso gastroesofageo

“Le manifestazioni cliniche del reflusso gastroesofageo possono essere diverse e comprendere una sintomatologia tipica e/o atipica”, spiega il professor Elmore.

Fra i sintomi tipici rientrano:

• bruciore di stomaco (pirosi);
• rigurgito acido;
• dolore o fastidio retrosternale, soprattutto dopo i pasti;
• nausea.

I sintomi atipici o extra-esofagei possono essere, invece:

• tosse cronica, mal di gola persistente e/o raucedine;
• erosione dello smalto dentale;
• respiro sibilante;
• sensazione di nodo alla gola o difficoltà a deglutire;
• tachicardia: il reflusso acido può stimolare il nervo vago e aumentare il battito cardiaco. Un’ernia iatale o uno stomaco molto disteso possono, inoltre, comprimere il diaframma, favorendo extrasistoli o tachicardia dopo i pasti o da sdraiati.

 

Terapia medica del reflusso gastroesofageo: quando può non bastare

“Associato a un’alimentazione adeguata, il trattamento di prima linea per il reflusso gastroesofageo è di tipo farmacologico e prevede in particolare l’impiego di inibitori di pompa protonica (come, ad esempio, omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo), che riducono la produzione di secrezione acida nello dello stomaco” chiarisce il Prof. Testoni. 

Possono, poi, essere utilizzate anche altre categorie di farmaci come antiacidi, alginati, antagonisti dei recettori H2 e, quando necessario, ulteriori terapie di supporto.

In alcuni casi, ad ogni modo, la terapia farmacologica del reflusso può non essere sufficiente perché:

• i sintomi persistono nonostante la terapia, oppure il paziente non tollera o non desidera assumere farmaci a lungo termine;
• è presente un’importante ernia iatale (ovverosia la risalita di una parte dello stomaco dall’addome al torace attraverso un’apertura del diaframma). 

In queste situazioni può essere indicata la valutazione di una procedura endoscopica o chirurgica che agisce direttamente sul meccanismo alla base del reflusso.

 

Terapia chirurgica per il reflusso: la plastica antireflusso laparoscopica

La fundoplicatio laparoscopica rappresenta il trattamento chirurgico di riferimento per la malattia da reflusso gastroesofageo che consente di correggere, nello stesso intervento, anche un'eventuale ernia iatale.

“Si tratta di un intervento mininvasivo eseguito mediante piccoli accessi sull’addome. Il chirurgo ripristina la funzionalità della valvola esofago-gastrica malfunzionante avvolgendo il fondo dello stomaco, cioè la sua porzione superiore, attorno al tratto terminale dell’esofago, creando così una sorta di ‘manicotto’ con funzione antireflusso”, continua il Prof. Elmore.

La plicatura del fondo dello stomaco può essere:

• a 360° (tecnica secondo Nissen-Rossetti);
• parziale posteriore a 270° (tecnica secondo Toupet);
• parziale anteriore a 180° (tecnica secondo Dor).

I risultati sono generalmente duraturi nel tempo, con possibili effetti collaterali come gonfiore addominale o lievi difficoltà di deglutizione (disfagia) post-operatorie, che tendono nella maggior parte dei casi a migliorare progressivamente.

 

Terapia endoscopica per il reflusso: TIF con EsophyX®

In pazienti selezionati è possibile trattare il reflusso con la fundoplicatio transorale incisionless (TIF), eseguita per via endoscopica tramite il dispositivo monouso cosiddetto EsophyX®, che viene introdotto dalla bocca.

“La procedura va a rinforzare l’area dove è presente la valvola antireflusso malfunzionante, ripiegando il fondo dello stomaco attorno all’esofago (di solito per circa 250–270°) e fissandolo con punti in materiale polimerico. Non vengono praticate incisioni cutanee” spiega il Prof. Testoni.

Non venendo effettuati tagli chirurgici, il recupero è solitamente più rapido rispetto alla chirurgia, e non vi sono disfagia e produzione di gas. 

 

Chirurgia o terapia endoscopica per il reflusso: come scegliere?

La scelta tra fundoplicatio laparoscopica e transorale senza incisioni si basa su diversi fattori:

• gravità del reflusso: nelle forme severe è indicata la chirurgia, mentre nelle lievi o moderate risulta adeguato l’approccio transorale senza incisioni;
• presenza e dimensione dell’ernia iatale: un’ernia iatale importante richiede l’intervento chirurgico, mentre assenza di ernia o dimensioni ridotte della stessa consentono l’opzione transorale;
• funzionalità motoria dell’esofago: ovverosia la capacità di spingere il cibo dalla bocca verso lo stomaco. Se questa è ridotta, la fundoplicatio laparoscopica può rendere più difficile il passaggio del cibo attraverso il “manicotto” creato con l’intervento. Essendo la procedura transorale (TIF) meno compressiva, è generalmente più tollerata, ma richiede comunque un’accurata e preliminare valutazione della funzionalità motoria esofagea;
• età e quadro clinico: pazienti anziani o con comorbidità possono beneficiare di un approccio meno invasivo, se compatibile con la gravità e i disagi della malattia.

In sintesi, la chirurgia resta il trattamento più completo e consolidato nel lungo termine, mentre la TIF rappresenta un’opzione meno invasiva, ma ugualmente efficace in casi selezionati in cui risulta indicata.

 

La diagnosi del reflusso per scegliere il trattamento corretto 

Per la scelta di un trattamento piuttosto che l’altro è necessario un percorso diagnostico completo che può includere:

• visita specialistica;
• gastroscopia;
• pH-impedenziometria esofagea: esame che misura per 24 ore la quantità e il tipo (acido o non acido) di reflusso nell’esofago, indicata nei casi che non rispondono alla terapia standard;
• pH-metria esofagea di lunga durata con capsula telemetrica (Bravo), esame che misura la reflussività acida per  3-4 giorni, indicato nei casi in cui il reflusso gastro-esofageo è sospettato, ma non documentabile con le metodiche standard;
• manometria esofagea: esame che analizza la motilità esofagea, valutando forza e coordinazione delle contrazioni dell’esofago e il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore.

Questi accertamenti consentono di confermare la diagnosi, valutare la gravità della malattia e individuare il trattamento più appropriato per ogni singolo paziente.

 

Perché curare il reflusso

Curare il reflusso adeguatamente è importante per: 

• alleviare sintomi come bruciore, rigurgito, tosse cronica etc.;
• prevenire complicanze come ulcerazioni o restringimenti dell’esofago, problemi respiratori e/o dentali causati dall’erosione dello smalto e molti altri. 

Inoltre, un trattamento mirato può limitare la necessità di assumere farmaci per lunghi periodi.

L’esposizione cronica dell’esofago all’acido del reflusso, nei casi più avanzati, può portare allo sviluppo dell’esofago di Barrett: una condizione in cui il rivestimento interno dell’organo si modifica e da squamoso diventa simile a quello intestinale, aumentando il rischio di evoluzione verso il tumore dell’esofago, con necessità di controlli periodici per prevenire complicanze. 

Comunque, in caso di displasia, la mucosa dell’esofago di Barrett può essere eliminata per via endoscopica, utilizzando la radiofrequenza o la crioterapia, eliminando in tal modo il rischio di evoluzione verso il tumore.